استبيان تقييم الصحة متعدد المقاييس (تيبس العمود الفقرى / الصدفية / التهاب الأمعاء)
يحتوى هذا الاستبيان على معلومات عن نشاط مرضك لا يمكن معرفتها من خلال الاختيحتوى هذا الاستبيان على معلومات عن نشاط مرضك لا يمكن معرفتها من خلال الاختبارات المعملية أو الأشعات، والمصدر الرئيسى لمعرفتها هو أنت. فضلاً حاول الإجابة عن كل سؤال حتى إن كنت تشعر أنه لا ينطبق عليك الآن.
ويجب ملاحظة أنه لا توجد إجابة صحيحة وإجابة خاطئة، وكل ما نبغيه هو ما تشعر به فيما يتعلق بالمرض، وشكرا ً.
| الأسم: | تاريخ الميلاد: | ||
| اسم المستشفى: | رقم المستشفى: | ||
| التشخيص : | التاريخ : | ||
| العلاج الحالي: | |||
- 1. من المهم أن نعرف كيف يؤثر المرض على قدراتك وأدائك لمهام حياتك اليومية. فضلا اختر الإجابة التى تجدها أكثر ملائمة لما تشعر به على مدى الأسبوع الماضى:
خلال الاسبوع الماضي، كنت قادر على: بدون اي صعوبة مع بعض الصعوبة بصعوبة شديدة لا استطيع 1. الشرب من كوب (كاسة)؟ 2. ارتداء ملابسك، ربط حذاءك ولبس الشراب؟ Fn. Dis.
3. الانحناء لالتقاط شيئ من على الأرض؟ 4. الجلوس لفترة طويلة مثل العمل على مكتب أو منضدة؟ 5. السير خارج المنزل على أرض مستوية وعبور الطريق؟ 6. صعود السلم (الدرج) دورين أو أكثر؟ QoL
7.اللعب مع / العناية بالأطفال؟ 8. القيام بالأعمال المنزلية (مثل التنظيف / حمل الأشياء / عمل بعض الأعمال اليدوية البسيطة)؟ 9. الاستلقاء أو النوم على ظهرك؟ 10. تحريك رأسك للنظر إلى الخلف بينما تقود سيارتك عائداً للوراء؟ 1. النوم بعمق خلال الليل؟ 2. التعامل مع ضغوط الحياة اليومية؟ 3. القيام بالنشاطات الاجتماعية/الأسرية؟ 4. التكيف مع شعورك بالقلق أو العصبية؟ 5. التكيف مع شعورك بالضيق أو الاكتئاب؟ 6. القيام من النوم فى الصباح وبدء حياتك اليومية المعتادة؟ 7. القيام بعملك كما اعتدت أن تقوم به؟ 8. التعامل مع قلقك على مستقبلك؟ 9. القيام بالأعمال التى اعتدت على عملها بالرغم من شعورك بالتعب/الإرهاق؟ 10. الاستمرار فى علاقتك الحميمة مع زوجتك/زوجك؟ - 2أ. على مدار الاسبوع الماضي ما مقدار الالم الذي تشعر به في العمود الفقري (الظهر )؟
2ب. على مدار الاسبوع الماضي ما مقدار الالم الذي تشعر به في مفاصلك؟
SP. Pain
J. Pain
لا اشعر بأي اعراض - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
سيء للغاية لا اشعر بأي اعراض - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
سيء للغاية - 3. ) بصفة عامة عندما تقيم مدى تأثير المرض على حياتك الآن. فضلاً ضع دائرة حول الدرجة التى تجدها معبرة عما تشعر به الآن.
مقياس المريض العام
لا اشعر بأي اعراض - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
سيء للغاية - 4. على مدى الأسبوع الماضى كيف تقيم شعورك بالإرهاق أو التعب، فضلا اخترالدرجة التى تجدها معبرة عما تشعر به من تعب / إرهاق؟
مقياس الارهاق
لا اشعر بأي اعراض - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
سيء للغاية - 5. على مدى الأسبوع الماضى ما هى الدرجة التى تجدها معبرة عن شعورك بالتيبس فى الصباح؟5. على مدى الأسبوع الماضى ما هى المدة التى استمر فيها شعورك بالتيبس فى الصباح؟
MS VAS
MS MINsلا اشعر بأي اعراض - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
سيء للغاية 0 - 0
- 30
- 60
- 90
- > 2 ساعة
أكثر من ساعتين - على مدى الأسبوع الماضى إلى أى مدى شعرت بأن مرضالصدفية الجلدى قد أثر على حياتك (شعرت بالحرج، أثر على إختيارك لملابسك، ممارسه الرياضه، سبب لك مشاكل مع زوجتك/زوجك) ؟
Ps. Sev.
لا يوجد تاثير - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
تاثير شديد - على مدى الأسبوع الماضى ما مدى شده انتشار طفح الصدفيه على جسمك؟ اترك السؤال اذا كنت لا تعاني من مرض الصدفيه
Ps. Qol.
لا يوجد اي طفح جلدي - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
الصدفية تغطي جسمي وراسي - 6. ) هذا الرسم يشمل مفاصل الجسم المختلفة
فضلاً اختر أى من مفاصل جسمك تشعر أنه يؤلمك اليوم.المفاصل المؤلمة:
المفاصل المتورمة:
- فضلا اختر الجزء الذي يؤلمك اليوم
يمين شمال الاطراف العلوية الكتف الكتف الجانب الخارجي من الذراع الجانب الخارجي من الذراع الجانب الخارجي / الداخلي من الكوع الجانب الخارجي / الداخلي من الكوع الاطراف السفلية منطقة الفخد الخارجية منطقة الفخد الخارجية الركبة من الامام الركبة من الامام الكاحل من الخلف الكاحل من الخلف الكعب الكعب الفك الفك الايمن الفك الايسر الجذع الرقبة الصدر اعلى الظهر البطن اسفل الظهر اخرى - 7. فضلاً ضع علامة (•) إذا شعرت بأى من الأعراض التالية خلال الشهر الماضى.
ارتفاع فى درجة الحرارة جفاف بالعين مشاكل فى أمراض النساء (للنساء فقط) مقياس تاثر القلب زيادة فى الوزن (أكثر من 5 كجم) جفاف بالفم التفكير فى إنجاب الأطفال فى المستقبل القريب ارتفاع ضغط الدم نقصان فى الوزن (أكثر من 5 كجم) مشاكل اخرى في العين مشاكل فى الجماع ارتفاع الكوليسترول فى الدم فقدان الشهية كحة (سعال) صعوبة فى الانتصاب (للرجال فقط) مدخن حاليا العرق ليلا ضيق فى التنفس / نهجان التنميل أو الخدلان اعاني من امراض في القلب تقرحات أو التهابات بالفم صداع آلام أو ضعف فى العضلات السن اكبر من 50 عاما قرح فى الأعضاء التناسلية تزييق في الصدر(صفارة) عند التنفس الشعور بالضعف أو الشلل فى أى من الذراعين أو الرجلين امراض الاوعية الدموية طفح جلدى حرقان فى فم المعدة الغياب عن عملك بسبب آلام المفاصل السكتة الدماغية مرض الصدفية الجلدى آلام أو تقلصات فى البطن كسر بفقرات العمود الفقرى مرض السكر تورم أصابع اليد أو القدم الشعور بالقئ او الغثيان مقياس فقدان التوازن/ احتمالات السقوط اضطراب ضربات القلب تتغير فى شكل أو سمك الأظافر الشعور بالقيئ / أو التقيؤ فقدان التوازن أشعر بآلام فى الصدر التهابات فى الأمعاء الشعور بالإمساك السقوط على الاض اكثر من مرة في العام الماضي ضغط الدم: Chol:
HLA-B27: Positive Negative
سرعة الترسيب:
CRP:
لغط فى القلب الشعور بالإسهال ضعف في قبضة اليد طنين بالأذن تغير لون البراز إلى الأسود مشاكل في النظر / الرؤية صعوبة فى السمع أمراض فى الكلى تغيير في طريقة/سرعة السير - (8) الجمل التالية تتعلق بشعورك بذاتك وما تعتقده. فضلاً ضع دائرة حول الرقم المناسب أمام كل جملة والذى تجده معبراً بأفضل صورة عما تشعر به
RAI
1. لقد تمكن المرض من كل حياتى. - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
2. قد أشعر بالعزلة لولا مساعدة الآخرين فى شئون حياتى . - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
3. أفكر كثيراً أن الأدوية التى آخذها لا تساعد فى السيطرة على المرض - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
4. الأثار الجانبية للأدوية غالبا ما تكون أسوا من المرض ذاتة - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
5. نعم فى مرات عديدة لم آخذ الدواء (الأدوية) كما وصفت لى - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
6. مهما فعلت ومهما حاولت لا أشعر بأى راحة من الأعراض التى أعانى منها - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
7. لا أستطيع التكيف مع حالتى - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
8. أحيانا أشعر بأننى، وكذلك طبيبى، لا نستطيع السيطرة على حالتى - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
9. أشعر أحيانا باليأس وفقدان الأمل بسبب حالتى - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
10. بسبب حالتى أشعر أحيانا بأننى عبئاً على الآخرين - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
-
RAPID 3: ASDAS-CRP: ASDAS-ESR:
Patent Pending. Patent Registration No. 1511756.7 حقوق الحفظ محفوظة ® www.rheumatology4u.com